En febrero de 2018, un reporte conjunto de la OMS/OPS, UNICEF y la UNFPA notificó que América Latina y el Caribe tienen la segunda tasa más alta de embarazo precoz en el mundo, por detrás de África subsahariana. La tasa estimada es de 66,5 nacimientos por cada 1.000 niñas de entre 15 y 19 años, cuando el promedio mundial es de 46 nacimientos por cada 1.000 niñas.
La nuestra es la única región del mundo con una tendencia ascendente de embarazos en menores de 15 años. Se calcula que 15% de todos los embarazos en la región ocurren en menores de 20 años, lo cual se traduce en 2 millones de niños que nacen cada año de madres con edad entre los 15 y los 19 años.
En América del Sur, Venezuela lidera el renglón, con una tasa de 80,2 nacimientos por cada 1.000 niñas. Le siguen Ecuador (77,3) y Bolivia (72,6). El último informe disponible del Instituto Nacional de Estadística en Venezuela (2012) reporta 619.530 nacimientos, de los cuales 7.452 (1,2%) provenían de madres menores de 15 años y 136.039 de muchachas en el rango de 15 a 19 años (21,9%), lo que equivale a 23.1% del total de nacimientos en el país.
Una de las causas principales de este fenómeno es la falta de educación en salud reproductiva y limitado acceso a métodos anticonceptivos. No es difícil imaginarse a una joven de 16 años, que vive en cualquier pueblo o ciudad de la región, pobre, que acude a su centro de salud más cercano para buscar algún método de planificación familiar. El ginecólogo o el médico general que atiende le dice que lo único que hay disponible allí es el dispositivo intrauterino (DIU), pero ella no es elegible para recibirlo porque produce infecciones e infertilidad, y no se puede colocar en adolescentes y mujeres que no han tenido hijos todavía, o le dice que a él no le gusta ese método y por eso no lo coloca – por la misma razón anterior.
El doctor termina indicándole anticonceptivos orales o condones, que ella no puede comprar o se le hace engorroso de usar. Si ella vive en Venezuela es peor, pues no hay anticonceptivos en el mercado debido a la crisis humanitaria. Pero una escena similar ocurre todos los días en América Latina y el Caribe, y las consecuencias se reflejan en los números que aparecen en el reporte de febrero.
Qué hacer
La píldora anticonceptiva es uno de los métodos más usado entre los adolescentes. Por ejemplo, en Estados Unidos, el 56% de las jóvenes la usan. No obstante, diversos estudios muestran que su eficacia disminuye significativamente en este grupo, debido, entre otros factores, a que las jóvenes consumen la pastilla de forma incorrecta o inconsistente, lo que incrementa las tasas de abandono de tratamiento y por tanto el embarazo no planificado.
Por ello, la píldora no se recomienda como primera opción en adolescentes. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, los Centros para Control Prevención de Enfermedades, la Academia Americana de Pediatría y la Organización Mundial de la Salud prefieren en cambio métodos anticonceptivos reversibles de larga duración (implantes subdérmicos y DIU con o sin hormonas) como primera alternativa en adolescentes.
El DIU no hormonal –la famosa T de cobre- es un método que dura hasta 10 años y brinda una tasa de 99% de anticoncepción. Tiene la ventaja que se coloca en una sola visita al médico, no amerita tomar una pastilla diaria o antes del sexo, y no presenta efectos adversos inducidos por hormonas.
Esto lo hace ideal para la población adolescente. Tiene una tasa de embarazo no deseado durante el primer año de uso de 0,2-0,8%, en contraste con el 8% de la píldora y el 15% del condón. El DIU ofrece el mejor rendimiento en cuanto a la relación costo-eficacia anticonceptiva-duración, pero a pesar de estos datos, solo 3,6% de las adolescentes en Estados Unidos lo escogen.
La leyenda negra
Durante mi ejercicio como ginecólogo en Venezuela he observado cómo cientos de DIU se acumulan en los centros de salud por falta de uso. El Estado compra los DIUs pero no se colocan. ¿Por qué un método efectivo, reversible, duradero, y que no afecta la fertilidad tiene poca preferencia? La respuesta es: por culpa de los ginecólogos, los propagadores de la leyenda negra del DIU.
Las primeras generaciones de DIU gozaban de buena aceptación entre las pacientes y los médicos, hasta que en 1971 se comercializó un nuevo modelo, el Dalkon Shield, que por su forma era difícil de retirar, por lo que le agregaron un hilo de multifilamentos que incrementó de manera alarmante los casos de infecciones y abortos sépticos.
El fabricante tuvo que retirarlo en 1974, y la FDA emitió un alerta para que le fuera extraído a las mujeres que lo tenían. Se demostró que ese multifilamento facilitaba el ascenso de bacterias que producían estas infecciones, pudiendo causar infertilidad por daño de las trompas.
Para ese tiempo aparecieron los DIUs con cobre, que demostraron ser seguros y efectivos. Pero la imagen negativa del Dalkon era todavía persistente, y para 1986 todos los DIUs en Estados Unidos fueron prohibidos. Solo fue hasta 1988 que la T de cobre reapareció.
A pesar que el Dalkon Shield tiene más de 40 años de retirado, todavía esa mala experiencia compromete la difusión de los DIUs. Muchos ginecólogos han proscrito completamente el uso de estos dispositivos, a pesar de la evidencia científica demoledora a su favor; han seguido dejándose llevar por historias de 1974.
Desafortunadamente los ginecólogos han transmitido miedos infundados a las pacientes, y esto se ha repetido de generación en generación. En distintas investigaciones se señala que un significativo número de ginecólogos se siente incómodo colocando los DIUs, debido principalmente al desconocimiento de la evidencia actual sobre su seguridad, y a la falta de entrenamiento en la colocación del aparato.
La nueva visión del DIU
Los organismos encargados del diseño de políticas públicas en salud están implementando intervenciones dirigidas al personal de salud y a las pacientes (charlas, cursos, asesoría, etc.) con el fin de mejorar la información acerca de los DIU. Los resultados de estas políticas muestran un aumento significativo en la aceptación del método por parte de las adolescentes y en el número de dispositivos colocados. Pero es evidente que existe aún una gran brecha por cerrar.
Es necesario diseñar programas para re-entrenar al personal de salud en las indicaciones y contraindicaciones del DIU, a fin de aclarar dudas, erradicar mitos, y actualizar al personal con lo último de la medicina basada en la evidencia. Esto debe incluir a ginecólogos, médicos de familia, pediatras, médicos generales, enfermeras y trabajadores sociales. Es fundamental realizar talleres prácticos para la correcta inserción del DIU y el manejo de posibles complicaciones.
Asimismo se debe desarrollar consejería adecuada en salud reproductiva a las pacientes y sus representantes. Estos planes de acción deben ser elaborados en conjunto por los Gobiernos, Sociedades Científicas, Colegios de Médicos, Universidades, y la OMS, para poder articular esfuerzos y visiones en pro de enfrentar la emergencia social y sanitaria relacionada con el embarazo precoz.
Según el reporte citado al principio de este artículo, cubrir la demanda insatisfecha de anticonceptivos modernos en las adolescentes permitiría evitar 2,1 millones de nacimientos no planificados, 3,2 millones de abortos, y 5.600 muertes maternas al año.
Los ginecólogos debemos dejar de ser parte del problema. El futuro de millones de niños está en juego.
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Rubén Darío Peralta es médico ginecobstetra de la Universidad de Carabobo, tiene una Maestría en Biología de la Reproducción Humana en el Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, y un PhD en Biociencias en la Universidad de Birmingham en el Reino Unido. Es profesor de ginecología en la Universidad de Carabobo y director de TALVEN.
Revista Mastrantus 